Wenn Sie mal eine Wunde mit einem einfachen Verband oder einem Hydrologieverband verbinden sollen. Sie schauen sich verschiedene Studien an und stellen fest, dass jede Studie offenbar zu unterschiedlichen Ergebnissen gekommen ist. Sie müssen also feststellen ob die Studien wirklich signifikant sind. Mit einem Cochrane Review lässt sich nun feststellen welche Studien es zum Thema gibt und wie die Ergebnisse zu bewerten sind. Es wird ein Vergleich erstellt der zeigt welche Richtung eher signifikant ist.
Cochrane garantiert die Vollständigkeit von Studien – es sucht alle Titel unabhängig der Sprache und findet auch Studien, die nicht reisserisch an die erste Stelle gestellt wurden.
Begriffe
§ Übersichtsarbeit
§ Meta-Analyse (können schneller und einfacher Trends darstellen haben aber die Gefahr, das Äpfel mit Birnen verglichen werden)
§ Kumulative Meta-Analyse
Langer zeigt detailliert auf, wie die Suche in Cochrane Review vor sich geht.
Bei einer solchen Review handelt es sich um einen konkreten Auftrag an eine Forschungsgruppe, die teilweise von Hand die von den Suchmaschinen gefundenen Studien analysiert und schliesslich die korrekten Studien bekannt gibt.
Als (Pflege)-Forschender ist es wichtig, nicht nur per Zufall auf eine Arbeit zu stossen sondern zu wissen, welche Arbeiten es zu einem Thema insgesamt gibt und man die Ergebnisse systematisch vergleichen kann.
Insbesondere auch Evidence Based Nursing muss sich auf solche Erkenntnisse abstützen.
Man geht so vor, dass man eine konkrete Frage generiert und dann eine gezielte Cochrane Review durchführen lässt und dann die Ergebnisse kritisch Beurteile und die Erkenntnisse in die Praxis umsetzen.
Dabei spielt die EDV in der Klinik eine wichtige Rolle, da solche Erkenntnisse in die Kliniksysteme einfliessen und als Informationen den Pflegenden zur Verfügung stehen. So stützen wir uns heute auf
§ Studien
§ Synthesen
§ Synopsen
§ Summaries
§ Systeme (PC-gstützte Entscheidungshilfen)
Die Frage bleibt, was kommt beim Patienten an?
Vergleiche haben gezeigt, dass etwa 20% beim Patitenten als EBP ankommen. Es fehlen die dazu ausgebildeten Personen, die das Wissen an die Basis bringen. Es ist deshalb sinnvoll, dass bereits in der Ausbildung von Pflegenden das Lesen und interpretieren von Studien aufgenommen wird.
Zusammenfassend kann gesagt werden Cochrane Revies sind wichtig und helfen den Überblick zu bewahren und Forschungserkenntnisse zum Patienten zu bringen.
Sonntag, 6. Mai 2007
Langer G.: Cochrane Reviews, Stein der Weisen oder Quell der Frustration für Pflegende?
Beckers R.: Pflegemonitoring – neue Daten für Management, Forschung und Ausbildung
Beckers arbeitet am Zentrum für Telematik in Krefeld. Das Zentrum arbeitet mit dem Gesundheitswesen und der Industrie zusammen. Sie entwickeln Modelle der Datenübertragung und beteiligen sich an technologischen Inovationen. Sie sind u.a. in der Zertifizierung (HL7, Archivsysteme etc.), an der Gesundheitskarte etc. tätig.
Was ist Pflegemonitoring?
Dabei handelt es sich um die kontinuierliche Beobachtung des Patienten, nicht nur der Vitalparameter sondern auch des Verhaltens und der Entwicklung der Krankheit. Insbesondere in der Spitex fehlen solche kontinuierlichen Überwachungen. Der einfache Notruf reicht nicht aus, es braucht weitere technische Massnahmen um umfangreichere Daten zu erhalten und an eine Zentrale zu übermitteln. Beispielsweise können Sensoren am Fenster, Bewegungsmelder, Rauchsensoren Daten erheben und Hinweise auf Bewegungen zu geben. So verlässt beispielsweise jemand das Haus der das nicht tun sollte (z.B. weil verwirrt) damit löst das System in einer Zentrale einen Alarm aus. Oder man kann feststellen wie häufig jemand aufsteht und Nachts in der Wohnung herumläuft – so können Schlafstörungen festgestellt und allenfalls behandelt werden. So können auch Medikamenteneinnahmen kontrolliert werden.
Die technische Lösung der Datenübermittlung wird über eine Internetplattform mit Gateway gelöst und werden in eine Alarmzentrale geleitet oder gehen direkt als SMS auf ein speziell bezeichnetes Handy.
Vom technischen Aspekt betrachtet gibt es einige Umsetzungsprobleme:
Kosten
Fehlende Schnittstelle
Kurze Betreuungszeit (Amortisationskosten sind hoch, da nur kurz genutzt)
Notwendiger Rückbau
Zahlungsbereitschaft gering (Private wahren oft nicht bereit z.B. 10€/Monat zu bezahlen)
Fehlender Internetzugang beim Patienten
Algorithmen fehlen
Dienstleistungskonzepte fehlen
Identifizierung von Personen im Mehrpersonenhaushalt (selbst die Katze hat den Bewegungsmelder ausgelöst, dazu braucht es allenfalls noch zusätzlich ein RFID für die Zielperson)
Tatsache ist, dass es bei verwirrten Personen, die zu Hause betreut werden, mehr braucht als nur ein Telefon oder ein Notfallknopf.
Weitere Beispiele könnten die immer früher zu erfolgenden Austritte sein, die auch zu Hause überwacht werden müssen (z.B. Blutdruck, Puls etc. werden an das Krankenhaus übermittelt).
Die Pflege hat eine Schlüsselrolle in solchen neuen Dienstleistungen.
Meyenburg-Altwarg I.: TPS in der Pflege auf Basis eines Managementinformationssystems
In einem Krankenhaus gibt es verschiedene Gesundheitspolitische Vorgaben wie beispielsweise die Finanzierung, die Strukturen und Prozesse.
Aufgrund des schnelleren „Patientendurchlaufs“ (im MHH von 8 auf 5 Tage gesenkt) müssen die Pflegenden heute grössere Pensen bewältigen. Doch kann eine grössere Patientenfluktuation nicht einfach mit mehr Geld begegnet werden. Was brauchen es?
Bessere Ergebnisse für die Patienten
Mehr Zufriedenheit des Patienten (mehr nachfragen was sich der Patient vorstellt, wünscht)
Höhere Zufriedenheit der MitarbeiterInnen
Anderer Umgang mit den Ressourcen – verminderter Verbrauch àToyota – Strategie
Die Toyota Strategie basiert auf „Brilliant process management“
Mitarbeiter befähigen, nicht überfordern, motivieren in dem Prozesse optimiert werden!
Damit kommen die LEAN-Management Methoden zum Zug
Erhöhe die Wertschöpfung (Definiere wofür der Patient bezahlt und bereit ist Geld auszugeben)
Vermeide Verschwendung (eliminiere Verschwendung – MUDA!)
Optimiere den Flow (Vermeide Wartezeiten)
Ziehprinzip (Produziere nur nach Kundenbedarf)
Perfektion (strebe nach Perfektion)
Übersetzt auf den Einsatz eines KIS könnte das heissen, Redundanzen zu vermeiden, Daten direkt ins System eingeben, Anmeldungen direkt zu versenden. Das bedeutet:
Prozesse synchronisieren
Prozesse standardisieren
Fehler vermeiden (z.B. Einführung von Riskmanagement, CIRS) – dadurch hat das MHH von der Haftpflichtversicherung Geld zurück bekommen.
Anlagen/Werkzeuge verbessern
Werker trainieren
Letzliche ist es wichtig, Verbesserungen in kleinen Schritten vorzunehmen aber immer wieder dran zu bleiben.
Wie kriegen wir Toyota in die Pflege, in das Krankenhaus?
Es braucht Mut Fehler zu machen, Transparenz und der Verpflichtung zum Erfolg!
Es braucht einen Top down Entscheid
Es braucht eine reflektive Offenheit – Überprüfung des Nutzens
Es braucht die Mitarbeiterverantwortung und –partizipation an den Fragestellungen
Meyenburg-Altwarg führt aus, wie sie Konkret im MHH vorgegangen sind. Sie haben bei sich selbst angefangen und festgestellt, dass man bereist auf dem Schreibtisch anfangen kann mit LEAN-Managment z.B. es braucht wirklich nur ein Bleistift und nur einen Kugelschreiber!
Als zweites hat die Klinikleitung eine Balance Score Card erstellt und die gesamte Klinik eingeführt.
Als Drittes wurde COINS und LEP eingeführt um Vergleiche anzustellen und aussagekräftige Kennzahlen zu erhalten. COINS zeigt auf, welche Ausgaben und Einnahmen die Station generiert.
Ideen zur Umsetzung
Schreibtisch – in LEAN-Management und Toyota – Strategie umstellen
Zöllner I.: Wege zur Versorgungsforschung durch quantitative Datenerhebung und –auswertung
Warum sind quantitative Daten und deren Auswertungen so wichtig?
Auch im Pflegebereich müssen vermehrt solche empirischen Forschungen durchgeführt werden, damit Daten u.a. auch zeitliche Entwicklungen aufzeigen. Auch Dokumentationen und deren Auswertung dient der Unterstützung von Behandlungs- und Pflegemassnahmen. In der Zukunft wird das Wissen um Entwicklungen vermehrt in die Prävention z.B. anziehen von Hüftprotektoren bei Sturzgefährdung etc. einfliessen.
Mögliche Untersuchungsansätze
Erhebung und Auswertung von Routinemassnahmen in der Versorgung (z.B. Händedesinfektion im Alltag), Interventionsstudien, Überprüfung von Hypothesen zu Versorgungsmodellen, Analyse von Near – miss Situationen etc.
Bei allen Forschungsvorhaben stellt sich früher oder später die Frage wie die Daten aufbereitet und dokumentiert werden sollen. Zöllner weist daraufhin, dass solche Fragen bereits zu Beginn der Studien geklärt werden sollen, damit die richtigen Daten gesammelt und schliesslich korrekt ausgewertet werden können.
Frau Zöllner zeigt einige Balkendiagramme, die ihre Ausführungen untermauern und meistens aus wenigen Daten zusammengesetzt sind und jeweils eine prägnante Aussage machen.
Wie sollen Studien zusammengestellt sein?
Studien sollen gleich zu Beginn auf die korrekte Fragestellung, die Anzahl der zu Befragenden, der Art und Weise der Dokumentation überprüft werden. Auch hier weist sie daraufhin, dass weniger oft mehr ist, da es sonst nicht mehr auswertbar ist.
Solche Angaben werden auch von Ethik-Kommissionen im Vorfeld einer Studie verlangt. Als Beispiel führt sie eine Untersuchung über Q-Fieber in Freiburg i.Br. an, das schliesslich der Frage nachgehen sollte: Wie und wo haben sich die Erkrankten infiziert?
Die Froscher haben dann festgestellt, dass Schafe als Überträger fungiert haben könnten, denn in der Gegend der Krankheitsausbrüche liegt der Flugplatz mit Schafweiden. Auch der Hund im Haushalt hat offenbar die Übertragung des Fiebers begünstigt.
Was sollte man bei der Planung von Studien generell beachten?
Gute Planung vor der Studie
Klare Fragen/Hypothesen formulieren
Dokumentation standardisieren
Allenfalls müssen auftauchende neue Fragen in eine andere Studie überführt werden
Die Auswertungen müssen ebenfalls zu Beginn festgelegt werden
Stichproben abhängig von Studienziel und Vorwissen
Versorgungsforschung im Netz
Es gibt im Internet gute Websites, die u.a. auch die erörterten Fragen besprechen. Zöllner weist auf Florenc Nightingale hin, die eine der grössten Statistikerin ihrer Zeit war hin. Nightingale hat mit einem Flächen-Kuchendiagramm u.a. bewiesen, dass es Sinn macht in die berufliche Krankenpflege zu investieren.
Folkers B.: IT-adaptierte Prozessoptimierung in einer dermatologischen Abteilung am Beispiel eines EDV-gestützten Terminierungsprogramms
Frau Folker hat mit einfachsten Mitteln eine schwierige Aufgabe glänzend gelöst. Chapeau!
Ideen
Gibt es ein Tool für die korrekte und verständliche Spezifikation?
Rauchegger F.: Implementierung der EDV-gestützten Pflegedokumentation am LKH Universitätskliniken Innsbruck
Rauchegger legt dar, in welchem Umfeld, Universitätskliniken Innsbruck, mit über 2000 MitarbeiterInnen in der Pflege und 1000 Betten mit 39 Kliniken und über 60 Stationen in den letzten Jahren die Pflegedokumentation auf mehreren Stationen eingeführt wurde.
Er zeigt auf, wie einzelne Module implementiert wurden und welche flankierenden Massnahmen wie Dienstplanung, Infrastruktur wie W-LAN und Tablett-PC vor der Implementierung zu planen und umzusetzen waren.
Das Schulungskonzept beinhaltete sowohl allgemeine Grundfunktionen als auch spezifische Schulungen am Modul. Die eingesetzten Key-User, wurden zu den üblichen 7 Stunden noch zusätzlich 3 Stunden geschult, damit übernehmen sie auch eine Vorreiterrolle auf der Station und unterstützen den first-level-Support. Rauchegger moniert, dass dieses Schulungsangebot eher knapp ist und die Mitarbeiterinnen anschliessend auf der Station engmaschig begleitet werden müssen. Dafür hat das einführende Team von 2 Personen auch Wochenend- und Nachtdienst gemacht.
Bei der Einführung braucht es 1-2 Mitarbeiterinnen pro Station mehr im Dienst während etwa einer Woche. Die Umstellung erfolgte jeweils am Dienstag und wird sofort vollständig vollzogen, d.h. es werden alle Patienten ins elektronische System übernommen. Die Vorortbetreuung ist in der Regel 10 Tage, auch Samstag – Sonntag und jeweils von 07:00 bis 22:00 Uhr.
Die Probleme, die auftauchen, sind vor allem im Bereich der Pflegedokumentation, insbesondere in der Komplexität des Programms und in der Bedienung der Hardware zu finden.
Das Einführungsteam hat eine Intranetplattform eingerichtet, die FAQ und andere Tipps und Tricks anbieten. Daneben wird der Fortschritt des Projekts dargestellt, u.a. mit den geplanten Implementierungen. Auch das Benutzerhandbuch lässt sich im Intranet abrufen, dieses wird laufend angepasst und ergänzt. Es gibt auf der Intranetplattform auch eine Agenda zu regelmässigen Usertreffen und zu den geplanten Schulungen.
Ideen zur Umsetzung:
Key-User pro Station?
Plattform für Schulungen
Fragebogen – Umfragen nach jeweils der Einführung, nach einem Jahr etc.
Usertreffen
Rob W.: Dienstplanqualität im Gesundheitswesen – Objektivierung und automatisierte Bewertung
Das Tool ist noch nicht kommerziell im Einsatz, doch ist ein Ausbau und eine Konfigurationsmöglichkeit (z.B. Anpassung an ausländische Gesetze etc.) geplant. Weiter Einsatzmöglichkeiten wie die automatisierte Erstellung von Dienstplänen wären vorstellbar.
Donnerstag, 3. Mai 2007
E. Fritz: Assessmentinstrumente als Basis einer EDV-Pflegedokumentation zur Einschätzung von Klienten im Bereich der Altenpflege
Kriterienorientiertes, strukturiertes Erhebungsverfahren, das eine nachvollziehbare Einschätzung des Patienten ermöglicht.
Sie liefern Basisdaten für die Pflege bei der Aufnahme und dem Übertritt
Assessment im Pflegeprozess gliedert sich in 4 Phasen:
1. Assessment
2. Diagnose
3. Planung
4. Evaluation der Pflege
Gütekritierien:
§ Angemessenheit
§ Validität (Gültigkeit, misst das Instrument das, was es zu messen vorgibt?)
§ Reliabilität (Messgenauigkeit, das Messergebnis bleibt unabhängig von der messenden Person stabil)
§ Spezifität (Richtig-positiv-Rate, Wahrscheinlichkeit, dass eine Person mit Diagnose ein negatives Testergebnis hat)
§ Sensitivität (Richtig-positiv-Rate, Wahrscheinlichkeit, dass eine Person mit Diagnose ein positives Testergebnis hat) z.B. die Nortenskala überschätzt das Dekubitusrisiko!
§ Objektivität
§ Praktikabilität
Ein Assessmentinstrument mit vielen Daten ist zwar interessant, doch aus den Daten müssen auch Handlungen resultieren. Und eine Messung sollte durch diplomierte, erfahrene Personen durchgeführt oder zumindest überprüft werden.
Zurzeit werden Instrumente verwendet, bei denen die Gütekriterien nicht bekannt sind, nicht untersucht wurden oder das Instrument abgewandelt wurde. Oder das Instrument ist für den speziellen Bereich nicht geeignet, besteht aus zu wenigen Items, ist nicht pflegespezifisch (z.B. kommt aus dem medizinischen Bereich etc.)
Fritz stellt verschiedene zur Zeit angewandte Assessmentinstrumente vor und erläutert ihre Vor- und Nachteile. Die meisten sind gut zu gebrauchen, sie unterscheiden sich in der Handhabung durch den Aufwand und die Aussage teilweise nur in spezifischen Bereichen.
RAI Als gutes Instrument zu Einschätzungen der Pflegeabhängigkeit im Langzeitbereich hat sich RAI u.a. in der Schweiz durchgesetzt. Auch in Österreich wird es in der Steiermark verwendet.
PLAISIR Wurde in Kanada entwickelt, hat sich aber in D nicht durchgesetzt.
PAS Pflegeabhängigkeit nach Alter
Easy Care Bedurfnisse von zu Hause lebenden Menschen. Schwerpunkt: Lebensqualität
Skalen zur Einschätzung von Problemen
Braden- Norton- Waterlowskala
Für diese Instrumente gibt es keine ausreichenden Belege für Reliabilität. Dies gilt auch für Instrumente die das Sturzrisiko einschätzen. Es besteht grosser Forschungsbedarf zu Assessmentinstrumente. Sie passen oft nicht, da sie aus dem englischen Sprachraum stammen.
Technorati Tags: Pflegeinformatik, eni2007
A. Braun von Reinersdorff: Strategisches Management in Gesundheitsunternehmen – von der Konzeption zur Umsetzung
Ein Wachstumsbereich ist die Profilierung der Pflege – das strategische Management der Klinik muss die Leistungen und die Möglichkeiten der Pflege besser verkaufen und nach Aussen sichtbar machen.
Das Krankenhaus wird in der Öffentlichkeit als „Mismanaged Service Industries“ wahrgenommen. Dies soll sich dank strategischem Management ändern.
Was hat die strategische Planung mit dem einzelnen Angestellten im Krankenhaus zu tun?
Braun v. Reinersdorff stellt fest, dass dies oft unzulänglich kommuniziert wird und insbesondere Pflegende keine Ahnung von solchen Zielen und Überlegungen haben.
Das Krankenhausmanagement ist bemüht nach dem „Aldi“-Prinzip zu handeln und vor allem den Kostenfokus innehat. Demgegenüber wollen die Pflegewissenschaftler den Qualitätsfokus und wollen immer höchste medizinische und pflegerische Qualität. Letztlich endet das Krankenhaus im „Stuck-in-the-Middle“ Topf und hat keine Ausprägung weder zur Qualität noch zur Kostenführerschaft. Dies führt zur diffusen Positionierung und zum Misserfolg. Wichtig wäre eine Entwicklung hin zu Kooperationen zwischen verschiedenen Stakeholders. Dabei spielen die Pflegenden eine entscheidende Rolle, da sie oft an den Schnittstellen tätig sind und Patientenpfade lenken und koordinieren.
Für die Umsetzung der Strategie braucht es die Informatik, die mithelfen muss, Daten zu sammeln, aufzubereiten und darzustellen. Dabei hilft unter anderem die Balanced Score Card, die bis hin zum einzelnen Mitarbeiter aufzeigen kann was getan wird und was der Beitrag zur strategischen Zielsetzung des Management ist.
Braun meint, dass in den Zukunft Systeme und Partnerschaften zunehmen werden, nicht nur von Krankenhaus zu Krankenhaus sondern auch innerhalb des Krankenhauses zwischen Kliniken. Sie postuliert „Partner or perish!“
Technorati Tags: Pflegeinformatik, eni2007
B.J. Güntert: Pflegedaten für das Krankenhausmanagement
Was heisst Management?
Güntert poostuliert: Gestalten, Lenken und Entwickeln von zweckorientierten, sozialen Systemen
Grundvorstellungen des systemorientierten Managements – die Systeme sind komplexe, offene und selbstreferenzielle Systeme
Die Ziele von Management im Gesundheitswesen sind einen Nutzen für Verschiedene zu erreichen, Knappheit zu vermeiden und die Institution zu erhalten.
Güntert zeigt auf, dass der Health Professional und der Manager unterschiedliche Sichtweisen haben, was oft zu Konflikten führt.
Doch ist es auch für die Health Professionals wichtig, sich mit Volkswirtschaftlichen Daten zu befassen, da die Kosten im Gesundheitswesen in allen Westeuropäischen Länder steigen und mehr und mehr vom BIP wegfressen. In Nord-Rhein-Westfalen nehmen die Kosten zu obwohl die Bettenzahl abnimmt. Gleichzeitig nimmt aber die Patientenzahl zu und belastet bei sinkender Aufenthaltsdauer die Pflege erheblich, die ihrerseits kaum neue Stellen schaffen konnte.
Weshalb gibt es eine Kostensteigerung im Gesundheitswesen?
Einerseits gibt es eine demographische Veränderung der Bevölkerung, die in DACH immer älter wird und damit auch immer Gesundheitskosten verursacht. Damit wird vermutlich in der Zukunft (nach 2030) nicht das Geld das Problem sein, sondern der Personalmangel in der Pflege und Betreuung. Einige Studien meinen aber, dass es nicht so schlimm sein wird, da die Alten immer gesünder und bewusster leben und damit kaum auf Unterstützung angewiesen sind – demgegenüber steht die Entwicklung dass über 50% der alten Menschen Single sind und dementsprechend auswärtige soziale Leistungen einkaufen müssen.
Ebenso steigt das Anspruchsniveau an die Medizin und Betreuung. Gleichzeitig findet eine Spezialisierung der Health Professionals statt, was wiederum zur Differenzierung des Systems und damit zu Intransparenz und Kostensteigerungen führt. Auch die Forderung nach Qualitätssteigerung und die überalterte Versorgungs- und Infrastruktur sind Triebfedern der Kostenspirale.
Herausforderungen an das Krankenhausmanagement
- Neben Fachführung braucht es auch Systemführung und Finanzverantwortung
- „marktorientiertes Verhalten“
- Kostenreduktion, Effizienzsteigerung (der grösste Brocken an Kosten ist das Pflegepersonal!)
- Prozessoptimierung
In Zukunft müssen vermehrt Prozesse organisiert werden und damit der Patientenprozess straffer gesteuert wird. Man kann von Wertschöpfung im Spital als iterativer Prozess, der zur Optimierung der Aufwände und Ausgäben führt.
Es braucht ein Schnittstellenmanagement (intern und extern)
Bei all den vorerwähnten Punkten spielt die Pflege eine wichtige Rolle, da sie oft die Integration übernimmt. Dabei spielen die Daten über die Pflege eine wichtige Rolle. Bis anhin konnten in vielen Fällen keine Daten zur Leistung der Pflege erhoben werden. Dies muss sich ändern, andernfalls könnten weitere Sparmassnahmen zum Stellenabbau führen.
Es braucht pflegerische Daten
- für Leistungsnachweis
- Disposition
- Bedarfsberechnungen
- Personalbeschaffung
- Optimierung der internen Prozesse
- Kooperation mit Partnern
Bildung integrierter Versorgungssysteme (intra- und extramurale Pflege) sind unabdingbare Entwicklungen für die Zukunft.
Technorati Tags: Pflegeinformatik, eni2007